农村地区以医疗服务纵向整合为导向的医保支付机制研究

Fragmentation of healthcare system is a global issue, and it is also a unique problem in China. To handle this, many counties have taken healthcare integration into action in different levels. Studies show that payment reform of medical insurance spurs cooperative motivation and then changes the behaviors of institutions and doctors, thus making the service integration possible. However, the incentive role of payment system in vertical integration is limited in rural China nowadays. The payment has been always for the purpose of single-institutional cost control and is incapable of restraining the repeated multi-institutional payment. Besides, the differentiated payment method in hierarchical healthcare system has not resulted in orderly choices and behaviors among patients. Therefore, we are going to do some research as follow. First, evaluate the function of integration-oriented medical insurance payment based on an intervention trial. Then, based upon theory of planned behavior, we will construct a model of integrated payment mechanism and shed light on the role the integrated payment plays in the vertical integration of healthcare services. Finally, a management model of integrated payment will be built. This research will not only improve the theory of integration, but also theoretically extend the function of medical insurance payment from single-institutional cost control to healthcare integration. In addition, the study can close the gaps brought by division of work, thus promoting the hierarchical medical system and the payment system.

医疗服务体系割裂是全球面临的共同命题，也是中国特有问题。为了弥合裂痕，各国开展了不同程度的整合实践。研究表明，通过医保支付变革，促使机构产生内生的协作动力，改变组织机构和医生行为，才有推动服务整合的可能性。然而，我国农村医保支付对医疗服务纵向整合的导向性作用呈现系统性缺位：支付多以单机构控费为目的，无力约束多级重复支付，分级诊疗中差异化支付也无法真正引导患者合理流向。因此，课题组拟通过干预试验，综合评估以医疗服务纵向整合为导向的医保支付（整合型支付）作用；基于计划行为理论，构建整合型支付作用机制模型，阐述整合型支付对医疗服务纵向整合的作用机理；在上述研究基础上，构建整合型支付管理模型。本研究将医保支付作用从单机构控费延展到医疗服务纵向整合，既是对整合理论的完善，也是对医保支付理论的延伸和拓展。可以前瞻性地弥合分级诊疗中“分工”所带来的裂痕，促进分级诊疗、支付方式和支付制度的完善。

研究背景与目的：医保支付方式有助于推动医疗服务的整合，国内现有支付方式改革在促进机构间协作，服务整合方面严重缺失。本研究旨在分析以医疗服务纵向整合为导向的医保支付的作用效果和作用机制，构建整合型支付的管理模型。.主要研究内容：研究对连续性服务和整合型支付概念内涵进行了界定；通过县乡住院连续性服务和整合型支付的设计和模拟实验，对整合型支付与连续性服务的作用效果进行了测算；借助扎根理论对县域连续性服务的实现机制进行了分析；借助系统动力学基模分析对整合型支付在促进县域连续性服务方面的作用路径和机制进行了刻画；最后构建了整合型支付的管理模型。.重要结果及结论：课题组提出了整合型支付的概念内涵。在县乡两级机构服务能力评价的基础上，依托临床专家，设计出了上转路径、诊断明确后下转路径和病情稳定后下转路径等3种县乡住院连续性服务临床路径，并从支付标准、分配方案两个方面设计出了与之相适应的医保支付方式。通过模拟测算，同时实施县乡住院连续性服务和整合型支付，患者自付费用最多可下降80%，医保支出最多可下降20%，二者在改善患者流向，提高医疗体系服务效率方面有巨大潜力。整合型支付主要通过机构效益、领导支持、机构协作与患者依从等方面对连续性服务产生促进作用。研究从社会、组织、关系、个体四个层面构建了县域连续性服务的实现模型；从政策协同、利益分配、服务质量、薪酬激励、信息协同等五个方面构建了整合型支付的管理模型。研究发现医保系统和医疗系统地位相当，需要对医保和医疗系统在哪些方面协同，如何协同，如何评价协同及协同效果等方面开展进一步研究。研究共发表中文核心期刊论文10篇，SCI/SSCI期刊论文6篇。.科学意义：研究提出以服务引导支付，构建整合型支付，是医保支付方式研究的一个新的突破。研究发现医保系统和医疗系统是相互依赖，互为影响的共生关系，为后续研究提供了新的方向。