改进与完善医疗保险重特大疾病支付管理的研究--基于恶性肿瘤等疾病的医保支付制度系统性改革与整体设计视角

It is an important part of the catastrophic diseases payment management system and the effective operation on medical insurance policy objectives. Medical security system construction in China has gone from denotative expansion to paying attention to development of connotation, basic medical insurance system has entered the stage of system integration and focus on performance, which led to " because of sickness to poor, back to poor due to illness " ， the shift of the medical security problems of disease become popular social concern of the livelihood of the people. This research topic will be based on the needs of the development of the medical security system reform on the basis of the scientific and reasonable definition of catastrophic disease, based on represented by diseases， such as malignant tumor of systemic diseases of the high cost of medical insurance payment management system reform and management of the overall design perspective, based on the existing management system and management mechanism, a large number of empirical analysis, build a relevant model, evaluation and analysis system running status, and to improve system efficiency and management performance as the goal, seek the improvement and perfect medical insurance major workplace disease payment management system and mechanism of the method and path, on the basis of guarantee the quality of medical treatment, lightens the shift disease medical expenses burden of the insured persons and their families, to ensure fair and efficient system, promote the catastrophic disease medical security system with Chinese characteristics of the construction and perfection, providing the basis of the reform for the sustainable development of the system.

重特大疾病的支付管理是医疗保险制度政策目标和有效运行的重要内容。我国医疗保障制度建设已经从外延式扩张向注重内涵发展，基本医疗保险制度已进入制度整合和关注运行绩效阶段，其中，导致"因病致贫、因病返贫"的重特大疾病的医疗保障问题成为广受社会关注的民生问题。本课题将根据医疗保障制度建设发展的需求，在对重特大疾病科学合理界定的基础上，基于以恶性肿瘤等疾病为代表的高额费用疾病的医保支付管理制度系统性改革与管理的整体设计视角，通过对现行管理体系和管理机制大量实证分析，构建相关模型，评估与分析制度运行现状，并以提高制度效率和管理绩效为目标，寻求改进与完善医疗保险重特大疾病支付管理体制与机制的方法与路径，在保证医疗质量基础上，切实减轻罹患重特大疾病的参保人员及其家庭的医疗费用负担，保证制度的公平和高效，促进具有中国特色的重大疾病医疗保障制度的建设与完善，为制度的可持续发展提供改革的依据。

医疗保险制度设计和政策安排的核心目标之一就是最大程度地解决参保人员罹患重特大疾病后所造成的个人、家庭、社会、政府的疾病经济负担问题。如果医保制度设计有缺陷，政策实践能力不足，以及基金支付管理等存在问题，将会直接影响医保制度/政策目标的有效实现。.本研究基于我国社会医疗保险制度建设与完善的制度实践，针对缓解“因病致贫、因病返贫”政策目标现实，从理论上科学合理的界定了医保制度实践中重特大疾病的概念内涵界定和医疗保险支付管理实践问题，认为：1、医学中的重特大疾病与医疗保险政策中的重特大疾病内涵是不一样的，前者是基于医学的定义，后者为根据医疗保险政策目标所确定的疾病和费用来定义的，往往会受到基金预算的约束，容易导致伦理与公平的质疑，是制度设计和政策制定需要重点考虑的要素；2、通过6-8种临床诊断的恶性肿瘤为代表的高额医疗费用及医保支付实践的实证分析，揭示了重特大疾病在医学上的复杂性和医保费用支付管理上的差异性及原因；3、探索了重特大疾病的病例组合的医保支付管理，为医保制度实施的评估及重特大疾病医保费用支付绩效评价提供了相关的理论假设基础，为罹患重特大疾病参保人员，特别是经济贫困人员获得最为可靠的大病医疗保障，探索了相关政策和医保支付管理的方案选择与优化改进。.总体而言，本研究项目从制度、政策和技术等层面进行了比较全面的研究和分析，探索了医保重特大疾病支付的系统性失灵、医保支付价值共识，以及医保支付管理经验及优化等问题，为重特大疾病保险医保支付制度的完善和改进，提升政策实践绩效，提供了可靠的决策支持参考依据，这些研究结果对改进和完善医疗保险重特大疾病支付管理体制与机制，在保证医疗质量基础上，切实减轻罹患重特大疾病的参保人员及其家庭的医疗费用负担，促进制度的公平和效率，建设和完善具有中国特色的重大疾病医疗保障制度，提高政策制定和执行的品质，为医保制度健康可持续发展，将提供有价值的参考。