公立医疗机构医务人员改革应对的微观建构研究

Reform is considered to be one of the original causes of work attitudes and work stresses. Coping with reform is the pattern of corresponding attitudes and behaviors to external stressors caused by reform policies. Within the health reform since 2009, medical staffs have displayed several negative ways of coping, such as complaint, burnout and even strike. These coping methods would definitely weaken the effect of the reform. However, the extant researches on work attitude lack interest in finding mechanism-based explanation of how workers feel and behave. Since understanding is not reached, it is impossible to actually improve the work attitude of medical staffs. ..In this study we attempt to introduce an theoretical angle of social constructionism, under which coping is incorporated in a multi-level context of department, institution and district society. Drawn on managerial psychology and Bourdieu’ field theory, reform policy after 2009 will be analyzed within the context, including designing, implementing and how it gives rise to the coping of medical staffs to the reform. Finally, our attemp is to form an original theory model of coping with health reform...Two districts in Shanghai and 10 medical institutions within them will be sampled. As a mixed-methods study, we would both do questionnaire survey of work attitudes and almost a years’ grounded theory study. Thereafter, multi-level analysis, structural equation modelling, grounded theory analysis and triangulation would be adopted and mixed to finally form a constructing model of the coping to health reform.

改革政策是工作压力、人员态度的初始原因之一。改革应对是人员对改革引发的工作变化作出的相应态度行为调整。医改引发了较多工作压力，已经产生了抱怨、倦怠甚至罢工等消极的应对方式，可能会削弱改革效果。但既往工作态度研究对态度与改革政策的关系缺乏较完备的机制解释，不清楚工作态度在改革情境中生成的机制，使态度改善策略缺乏理论支持。.我们引入社会建构论视角，将人员应对与地区、机构、科室等多层情境作为一整体，借鉴管理心理学和场域理论，分析2009年新医改后从政策制定到实施到人员反馈的改革应对发生与过程机制，探索原创性的改革应对理论建构。.使用定性定量结合的方法，在上海市2个区共10家医疗机构进行人员工作态度问卷调查和扎根理论研究，获得宏观统计数据、工作态度问卷数据、近一年持续观察随访的政策实施和人员应对过程的定性资料，采用多层统计分析、结构方程模型、扎根理论和多来源交叉验证的方法，形成改革应对建构模型。

社区卫生发展二十多年，目前基层依然人力资源缺乏、医疗水平欠高、老百姓不够信任，也并非医生的优先就业去向。公立医院改革同样面临政策落实与扭曲的问题。这些问题都指向了政策执行与人员改革应对的研究问题：政策为什么难以出效果，政策与社会是怎么互动的，行动者如何回应政策和落实政策？本研究侧重对城市社区卫生的政策执行进行研究，分七个主题：社区卫生的服务结构演变的政策文本梳理、行政等级制内的政策运行框架的建构、政策执行的行为逻辑及应对方式的分类、具体应对策略描述和分类、家庭医生的职业角色认知形成过程机制、社区卫生人力资源困境的职业地位解释、医院内部的单位文化与政策执行的关系。研究发现卫生政策在行政等级制内通过压力传送渠道执行，政策执行方式包括忠实执行、积极变通和消极变通。契合度，即现实情境所具备的与政策匹配的条件。当契合度非常高时，政策可行性高，人员选择忠实执行；当契合度略低时，执行者会以职责为引导，考虑利用自由裁量权去弥补政策不足，即采取了积极变通；当契合度进一步降低，按职责忠实执行或积极变通都会带来不可接受的成本，就出现了消极变通。应对策略分为自我和群体的心理策略、机制设计与相关者处理的行为策略；同时又可以分为积极策略与消极策略。执行效果也与人员认知相关。家庭医生是一个新职业，其职业认知和职业精神正在形成中，职业角色认知模式中经历了从医疗技术认知模式到社区卫生服务认知、健康管理认知模式的转变。基层卫生人力资源不足不应只看作需求未满足的资源困境，根本上是角色认知未成功导致的对职业地位较低的认识，而职业地位的制度性根源在于卫生行业的行政等级制和医疗技术分级结构。若缺乏对职业地位，尤其是医疗技术分级结构及其认知的调整，则不能从根本上阻断基层卫生低地位自我强化过程，也无法解决基层人力不足问题。本研究拓展了社会学与卫生政策的交叉领域，因而具有较好的交叉学科创新价值。