改善社区卫生服务质量的支付方式优化策略研究：基于激励相容视角

Ensuring every resident acquires health services with high quality is a key objective of China’s on-going health system reform, with improving the quality of health services is one of the key tasks. In the context of universal coverage, health insurance payment method can take the incentive role to push the quality improvement. Under current capitation payment, the community health centers lack of motivation of quality improvement. While international experience found that the capitation combining with pay-for-performance could effectively improve quality of health care services, few studies evaluated its effect in China. Meanwhile, as payment is an external incentive, how did a community health center pass on this incentive to individual physician, whether it achieved incentive compatibility was still unknown..This research tries to improve quality of health services using payment method tool. It firstly build up a quality evaluation framework to evaluate whether community health centers provide necessary health services, then design and implement a pay-for-performance strategy integrated with capitation from incentive compatibility perspective and evaluate its effects, which will provide experience and reference for improving payment method and quality of health services in community health centers.

确保人人享有高质量的基本医疗卫生服务是医药卫生体制改革的目标,提升基层医疗服务质量是医改工作重点内容。全民医保的背景下，医疗保险制度可以通过支付方式的设计对改善基层服务质量发挥积极的引导作用。当前按人头付费方式下社区医疗机构缺乏改善医疗服务质量的激励，国际经验表明按人头付费嵌入按绩效支付方式能有效改善服务质量，然而国内此种支付方式的实证研究较少。同时，支付方式作为一种外部激励，如何由医疗机构传导至医生，是否实现了"双赢"的激励相容结果尚不明确。. 本研究从医疗保险支付方式的角度研究服务质量改进问题，针对社区机构设计和实施按人头付费嵌入按绩效支付的方式，评价这一支付方式改善服务质量的效果，并以激励相容视角探寻该支付方式下的经济激励传导路径和支撑条件，为探索改善社区卫生服务质量的支付方式提供实证依据和参考。

确保人人享有高质量的基本医疗卫生服务是医药卫生体制改革的目标，提升基层医疗服务质量是医改工作重点内容与实现路径。当前按人头付费方式下社区卫生服务机构缺乏改善医疗服务质量的动力。国际经验表明按人头付费嵌入按绩效支付方式能有效改善服务质量，然而国内尚缺乏相关的实证研究。同时，支付方式作为一种外部激励，如何由医疗机构传导至医生，是否实现了"双赢"的激励相容结果尚不明确。. 本研究从医疗保险支付的角度研究服务质量改进问题，针对社区卫生服务机构设计和实施按人头付费嵌入按绩效支付的方式，评价这一支付方式改善服务质量的效果，并以激励相容视角探寻该支付方式下的经济激励传导路径，寻求改善社区卫生服务质量的支付方式优化策略。. 研究在如下方面取得进展：（1）构建社区卫生服务质量评价框架。依据“结构-过程-结果”框架，综合考虑服务过程质量管理和高血压、糖尿病2种代表性疾病的合理诊疗指标，最终确定了由3项一级指标、12项二级指标及57项三级指标构成的评价指标体系。（2）评价按人头付费中嵌入按绩效付费对服务质量的影响。以样本城市Z为例，实施复合式支付方式后，37家社区卫生服务机构的服务质量评分均较单纯实施按人头付费时有所改进，平均得分由72.82分提升至75.30分（P<0.05）。从服务结果方面看，实施复合支付方式后对高血压、糖尿病患者住院服务利用与费用的影响无统计学显著性，而对患者血压、血糖控制具有显著改善作用。（3）定量证明了存在“机构激励因素-个人影响要素-质量绩效”的激励传导路径。通径分析发现，实施复合支付方式后，私立社区卫生服务中心通过内部运营管理将外部激励传递给医务人员，标准化影响系数为0.46；通过医务人员行为改变对医疗服务质量产生了影响，标准化影响系数为0.28。在其他类型的社区卫生服务机构中未观察到这一激励传导路径。（4）提出改善社区服务质量的支付方式优化建议。应实施按人头付费和按绩效付费相结合的支付方式，并完善绩效监测评价；对公立社区卫生服务机构应加强以绩效为基础的财政投入与考评体系，以与医保支付的外部激励产生相容效应，通过机构-个人的传导路径提升服务效率。