不完全契约理论框架下医疗服务体系纵向整合效应的理论和实证研究

The improving demand of continuous medical services, the trend of integrating, and the policy guide are showing the possibility of vertically integration of delivery system to be one reform direction. However, the theoretical and empirical research is deficient in China. Incomplete contract theory is introduced into this study. Under the framework “integration governance - management behavior- integration objectives achieved”, we carry out four contents. First, we use normative research to build an impact model combing with the special nature of medical delivery. Second, we design and conduct an experimental research with the Z-tree platform to test the managers’ behavior patterns by the influence of vertical integration. Third, we use empirical observational studies from patients and community residents respectively to test the impact of vertical integration on continuous medical delivery, using propensity matching method to solve the selection bias. Finally, we explore the factors influencing the effects to provide policy recommendations on the governance of integrated medical delivery.

连续性医疗服务需求的增加、国内外医疗服务体系整合的趋势以及政府政策的导向均显现出医疗服务体系纵向整合成为卫生服务体系改革方向的可能性。但是，对于医疗服务体系纵向整合效应的理论和实证研究相对缺乏。本研究将更符合中国医疗服务体系纵向整合实际的不完全契约理论引入医疗服务体系纵向整合效应研究。在“整合治理-管理行为-整合目标实现”的逻辑框架下开展四个方面的研究。第一，通过规范研究在不完全契约理论框架下，结合医疗服务体系的特殊性，构建医疗服务体系纵向整合的效应分析模型。第二，借助Z-tree平台设计并开展经济实验研究，检验医疗服务体系纵向整合对管理者行为影响的规律。第三，通过从患者和社区居民两个层面开展的观察性实证研究，检验医疗服务体系纵向整合对区域居民医疗服务连续性的影响，使用倾向值匹配方法解决选择性偏倚。最后，探讨影响医疗服务体系纵向整合的治理因素，为完善区域医疗服务体系提供政策建议。

医疗服务体系纵向整合是卫生服务体系改革的重要举措。本研究将不完全契约理论引入医疗服务体系纵向整合效应研究，以“整合治理-管理行为-整合目标实现”为基本逻辑框架，通过规范研究结合医疗服务体系的特殊性，构建医疗服务体系纵向整合的效应分析模型；借助Z-tree平台设计并开展经济实验，检验医疗服务体系纵向整合对管理者行为影响的规律，招募卫生管理专业本科生、研究生以及医院行政管理人员96人，进行4次实验，每次10轮，形成有效合同479例,有效数据958条；在调研国内主要医疗服务体系整合模式的基础上，选取两个典型案例，通过医疗机构和患者调查开展实证研究，检验医疗服务体系纵向整合对区域居民医疗服务连续性的影响。.医疗机构的经济性和社会性，医院和社区卫生服务机构提供服务的替代性和互补性影响整合的效应。当医院面临生存压力且与社区卫生服务机构的服务具有互补性时，医院一体化社区可能是有效率的，但对医疗服务连续性的影响是有限的。社区卫生服务机构对其所服务的社区居民的连续性负责，但并不具备整合医院的能力。以区域居民健康需要和连续性医疗服务为目标的整合需要政府力量的推动。以政府为主要推动方的整合,需通过完善整合利益分配机制来提高整合的效应。实验研究发现纵向医疗服务整合体内利益分配比例与努力程度之间的相关关系并不显著，但社区管理者实际获得的分配比例高于其期望的程度越高，越愿意为整合体付出更大的努力。实证研究肯定了医疗服务纵向整合对基层医疗机构服务能力和患者满意度带来的正向影响，也验证了医保支付机制的重要作用,以及缺乏合理的激励机制带来的负向影响。.整合体内利益分配机制影响整合体的总体收益。由于医疗服务的不确定性，管理者更愿意选择事后可以调整的灵活合同，以能够根据实际情况对利益分配比例进行调整。合作方是否愿意付出最大的努力，与管理者获得的实际利益与其期望值之间的差异有关。实际医疗服务体系整合中要注重利益分配形成的机制，考虑双方的合作意愿。促进整合效应实现的医保支付方式和整合体内利益分配机制是今后需进一步深化的改革方向。