政策工具视角下居民就医行为与分级诊疗实现路径研究

The policy instrument is a bridge connecting the policy target and policy effect. Instrument selection is an important part of policy research. Hierarchical medical service is the key and difficult point of health system reform, which depends on the transition of medical service demander‘s idea and behavior under the policy inducing. From the perspective of policy instrument, this study focus on the characteristics of demander response to different policy instruments and medical service seeking behavior, using normative analysis and empirical analysis methods. Based on the qualitative and quantitative study on policy documents and literature, we will search the policy instruments of hierarchical medical service and build a policy instrument analysis model from multidimensional perspective such as the instrument attribute, the target group, type of action and so on. ROCCIPI model will be used to analysis the characteristic of main instruments. Taking Shanghai as a case, we will investigate the residents’ knowledge and attitude about hierarchical medical service, awareness, identification degree and behavior compliance to different policy instruments, and medical service seeking behavior, and find out the influencing factors. And then, we will analyze the relationship of predisposing characteristic, enabling factor, health service need, awareness, identification degree and behavior compliance to policy instruments, and support degree to hierarchical medical service system. Combining the results of theoretical and empirical research, we will give a comprehensive evaluation to the main policy instrument and put forward the policy instrument selection strategies to hierarchical medical service system.

政策工具是连接政策目标和政策效果的桥梁，工具选择是政策研究的重要环节。分级诊疗是医改的重点和难点，其目标的实现在于政策引导下需方就医观念和行为的转变。研究基于政策工具视角，利用规范分析和实证分析方法研究需方对不同政策工具的反应特征及就医行为。基于政策文本和文献的定性和定量研究，系统搜寻分级诊疗可供利用的政策工具，从工具属性、目标群体、作用方式等维度构建政策工具分类模型，利用ROCCIPI方法分析主要政策工具的特征。以上海市为案例，抽样调查居民对分级诊疗的认知、态度，对不同政策工具的知晓度、支持度和行为依从度，就医行为，揭示居民对分级诊疗政策工具响应度的影响因素，利用结构方程模型，分析个体特征、医疗服务体系因素、医疗服务需要、政策工具知晓度、认同度、行为依从度、分级诊疗支持度之间的相互作用关系。综合理论分析和实证研究的结果，综合评价主要政策工具，提出实现分级诊疗过程中政策工具的选择策略。

政策工具选择是政策研究的重要环节，构建分级诊疗体系是国家医改的重点方向，研究分级诊疗政策工具的运用对提高政策实施的成效具有重要意义。本研究旨在探索政策工具对居民就医行为的影响和分级诊疗的效应，进而提出构建分级诊疗体系的路径和政策工具选择策略。主要开展四个方面的研究内容：一是分级诊疗的模式与改革进展，归纳总结国际分级诊疗的经验，总结改革的进展及存在的问题；二是分级诊疗政策工具的识别、分类和特征分析，总结归纳分级诊疗政策工具的使用特征，构建政策工具分类模型，分析政策工具的特征；三是分级诊疗政策工具对就医行为的效应分析，了解需方对分级诊疗的认知、态度和就医行为，解释政策工具对就医行为的影响机制和对分级诊疗的效应；四是分级诊疗政策工具的选择和组合策略，提出分级诊疗的基本路径及在不同阶段和政策环境下分级诊疗政策工具的选择和组合策略。主要结果：（1）国外分级诊疗的经验启示是医疗服务以初级卫生保健为重心，全科与专科的分工，不同级别医疗机构之间是协作关系而非竞争关系，医保支付对分级诊疗的正向激励机制；（2）制约分级诊疗的问题：一是全科医生缺乏，二是以医院为中心的医疗资源配置方式仍未改变，三是各级医疗机构的职能分工未严格落实，四是分级诊疗政策对就医行为的软约束；（3）省级层面在政策工具选择上以环境类政策工具应用最多（46.50%），需求类政策工具应用最少（20.58%），且以强制性政策工具占主导，东部地区三类政策工具的使用较为均衡，中部地区需求类政策工具使用相对较少，西部地区主要以环境类政策工具为主；（4）调查发现，患者首诊选择基层医疗机构者占比36.93%，选择医疗机构最看重的前三位的因素是医疗技术水平、治疗效果和服务态度；（5）社区首诊影响因素主要是社区医疗技术水平、社区患者签约率及自付医疗费用三方面，在增加政府财政技术性投入、加强签约患者社区首诊意识且自付比定为4倍条件下，患者社区首诊率提升幅度在15.89%--31.83%之间；（6）分级诊疗的路径与政策工具选择：短期以存量资源的整合优化为主，通过签约服务、医联体等，初步构建分工合作的医疗服务体系，通过经济诱因提高需方积极性；中期重点构建优质的全科服务体系，培养胜任的居民健康守门人；远期则要构建医保约束下的分级诊疗体系。