家庭医生激励对2型糖尿病患者健康结果的影响、作用机制及干预策略的经济学评价

Diabetes has been included in National Health Management Program, and the treatment was definite. However, the patients' blood glucose control effects are not very good, which may be attributed to the lack of effective financial incentives. Financial incentive mechanisms among family physicians impact on health outcomes in patients with type 2 diabetes, which is scarce of the relevant theoretical and empirical support in the public health field. According to the incentive theory and the health belief model, this study built an analysis framework, under which the collaborative management patterns were designed to link the doctors with patients through the incentives, further to study the mechanisms from the perspective of behavioral economics. The study employed the controlled pre- and post- intervention design, the pay-for-performance schemes in diabetes innovated in Shenzhen city as a natural experiment,600 patients with type 2 diabetes were intervened by the comprehensive strategies, 300 patients in the control group accepted routine health management. The data of the patient's social-demographic status, trust, self-efficacy, HbA1c, quality of life and other indicators were collected in baseline survey. The patients were followed up and tracking surveyed in the 12th month and 24th month. DID model based on propensity score was applied to evaluate the incentive strategy impacting on the patients’ health outcomes, structural equation model was used to explore the interaction mechanisms, and the cost-effectiveness of different strategies were assessed to screen the most appropriate strategy, which enables to make references for optimizing the incentives of chronic care management, allocating health resources rationally, driving the application of behavioral economics to the issues in the public health in China.

糖尿病已纳入国家健康管理项目，治疗措施明确，而血糖控制效果不理想，这与缺乏有效的经济激励有关。家庭医生的经济激励对糖尿病患者健康结果的影响，在公共卫生领域尚缺乏相关的理论和实证支持。本研究根据激励理论和健康信念模型，构建“基于激励的医-患协同管理模式”分析框架，从行为经济学视角验证激励的作用机制。采用有对照的干预试验研究，以深圳市糖尿病绩效管理改革为自然实验，基于绩效的综合管理的600名（高激励和低激励组各300名）2型糖尿病患者为干预组，常规管理的300名为对照组。基线调查收集患者的社会人口学、医患信任、自我效能、血糖及生命质量等指标，随访12个月、24个月追踪调查。基于倾向值匹配评分的倍差法评价激励对患者健康结果的影响，结构方程模型探索激励的作用机制，评价不同干预策略的成本效果。本研究为优化慢性病健康管理的激励支付机制，合理配置卫生资源提供参考，推动行为经济学在中国公共卫生领域的应用。

糖尿病已纳入国家健康管理项目，治疗措施明确，而血糖控制效果不理想，这与缺乏有效的经济激励有关。家庭医生的经济激励对糖尿病患者健康结果的影响，在公共卫生领域尚缺乏相关的理论和实证支持。本研究以绩效考核的经济激励慢病管理模式（P4P）为自然实验，以海门市P4P为干预组（n=496），以通州区常规管理为对照组（n=589），采用DID的研究设计，收集患者干预前后的健康结果。研究发现（1）家庭医生按绩效支付（P4P）模式提高了糖尿病患者的血糖控制率（OR=2.32）、血压控制率(OR=6.75)、总胆固醇控制率（OR=2.44）、血糖血压胆固醇联合控制率（OR=3.86）；（2）激励组患者医患信任（β=0.75）、药物依从性（β=0.37）、自我管理行为（β=0.20）得分比常规管理高，糖尿病心理痛苦（β=-0.10）和抑郁症状得分较低（β=-1.34）。（3）激励组患者的年门诊就诊次数降低了34.6%（IRR=0.654），70岁以上的糖尿病患者的年住院率降低了48%（OR=0.520），年医疗总费用降低了42.2%（β=-0.422，P<0.001）。（4）糖尿病患者对家庭医生的信任得分越高，服药依从性越高（提高了11%）。此外，本研究从供方的视角调查了750名家庭医生的职业压力、付出回报失衡及健康相关的结果。研究发现，家庭医生平均每周工作时间53.59±14.08小时，超负荷检出率为59.43%，付出-回报失衡的检出率为53.33%，隐性缺勤均分16.75±5.08，抑郁症状的检出率为10.92%。KHB中介效应模型发现，工作压力直接增加家庭医生的隐性缺勤，付出回报失衡在二者之间起完全中介作用；付出回报失衡增加了家庭医生的抑郁症状。科学意义：本研究从需方的视角研究发现，家庭医生的经济激励提高了糖尿病患者健康结果，增加了医患信任和自我管理行为，降低了医疗费用。从供方视角研究发现：创新家庭医生的目标管理制度和绩效考核激励制度，降低隐性缺勤的发生，提升家庭医生的工作效率和获得感。本项目在研究分析框架、研究内容和研究方法方面，有一定的特色和创新性。研究成果为促进基层慢性按绩效支付管理、慢性病医保按人头付费、家庭医生签约的支付激励制度的设计，提供借鉴和参考。