双心室起搏伴室性融合（兼顾房室结自身传导）在心脏再同步治疗心力衰竭患者中的运用

Congestive heart failure (CHF) is a major public health problem associated with high mortality and morbidity. Cardiac resynchronization therapy (CRT) has been shown in large randomized clinical trials to confer benefits in both symptoms and prognosis in heart failure patients with cardiac dysynchrony, and thus was recommended in guidelines for patients on optimal medical therapy but still having recurrent symptoms1-5. However, nearly 30% of patients who received CRT did not experience clear clinical benefits. The current clinical challenge is whether cardiologists can achieve a higher response rate in patients who receive CRT. Different from the current view of CRT that it only works when ventricles were totally captured, we hypothesized that biventricular pacing with ventricular fusion by AV node intrinsic conduction (Biv-intrinsic) may improve outcome of CRT patients because of the more physiological activity of ventricles in this mode. In our previous study, we reported improved acute hemodynamic parameters and exercise capability in patients with Biv-intrinsic pacing mode. In this study, a randomized control trial was designed to evaluate the impact of Biv-intrinsic pacing mode on cardiac function, exercise capability, quality of life, electrocardiographic and echocardiographic performance in CHF patients receiving CRT. And the mechanisms of Biv-intrinsic mode's impaction on CRT response would be discussed. This study would provide a new angle to improve response of CRT.

心脏再同步化治疗，为目前国际指南推荐用于伴双室收缩不同步的心力衰竭患者。该治疗可显著降低患者再入院率及死亡率，带来较大的公共卫生效益。但仍有30%的患者接受CRT后无应答。而提高应答率是目前心脏科医生面临的最大挑战。以异于传统CRT的思路，我们提出了双心室起搏，若同时兼顾房室结自身的下传，形成室性融合波，能最大程度的模拟心室生理性激动；从而改善心衰患者对CRT的应答，改善预后及降低治疗成本。前期研究发现，兼顾房室结的双心室起搏，与传统双室起搏相比，可改善程控后即刻及术后一月血流动力学及心功能。因此，我们推测，该模式应可增加远期获益，进一步降低心衰患者再入院及死亡率。我们以随机双盲对照试验的设计，在CRT患者中进行两种模式的头对头对照试验，从心功能、临床症状、生命质量等方面评估新的起搏模式对预后的影响，并从血流动力学、心脏电生理角度探索产生影响的机制，为提高CRT应答提供新的思路与方法。

提高心脏再同步化治疗应答率是目前心脏科医生面临的最大挑战。我们提出双心室起搏，若同时兼顾房室结自身的下传，形成室性融合波，能最大程度的模拟心室生理性激动；从而改善心衰患者对CRT 的应答。在本项目中，我们进一步通过随机双盲对照试验的设计，在 CRT 患者中进行两种模式的头对头照试验，从心功能、临床症状、生命质量等方面评估新的起搏模式对预后的影响。项目最终纳入98例患者，其中房室结兼顾组48例，传统双室起搏组50例。两组患者基线资料无统计学差异。1年随访期内，死亡事件无差异，因心衰再入院率在传统双室起搏组略高，但无统计学差异。房室结兼顾组在进行体表心电图优化后，静息下QRS波较双室起搏组有进一步缩窄，且在长期随访中，该差异可以维持。心脏收缩功能参数（e.g.射血分数），在各组内均有不同程度改善。而两组间相比，仅LVEDD值在6个月及1年时，兼顾组较对照组更低。CRT植入并进行房室结兼顾优化后，兼顾组Ts-SD较对照组有改善趋势。该趋势跟随随访时间延长而逐渐扩大，并于1年随访时出现统计学差异。两组患者随访间， 6分钟步行试验以及明尼苏达生活质量评分分别在1月及6月后开始出现组间差异。基线sST2值两组间无显著差异，12个月随访时，房室结兼顾组及对照组生存患者中sST2值平均升高幅度为1.03及1.83倍。房室结兼顾组sST2值较对照组明显偏低。结论：伴室性融合的房室结兼顾双室起搏较传统双室起搏可进一步缩短患者术后QRS波宽度，并且在长期心功能、生活质量及心室再同步化等方面有更佳获益。我们还进行了动态AVd追踪实现房室结兼顾双室起搏并探索其对CRT应答的影响。结果发现，两组均为兼顾房室结双室起搏的前题下，设置了动态AVd追踪的组在6个月的随访期内，心功能、生活质量、超声参数等的改善情况无组间差异，动态组室性真融合率较对照组则明显升高。因此，在双室起搏兼顾房室结的模式下，似乎并不要求心室尽可能多地被夺获方才达到最大疗效，这一结论需要在更大样本的探索中进一步求证。