慢性疾病动态离散事件微模拟决策分析模型的构建——以脑卒中二级预防为例

The randomised controlled trials can be considered as the gold standard in evaluation of health intervention. However, additional modelling and observational data seem to be the most promising since the health systems are inherently complex. More critical still is that the Markovian assumption of Markov state transition model is not correct for most of the chronic diseases. Individual level Markov model still have two limitations. One is that they may not be suitable to tracking patient’s disease history properly. The other is the resources use could not be considered in the model. Discrete event model resolve these weaknesses and that its flexibility allows patients with different attributes to move from one event to another in sequential order while simultaneously taking into account important risk factors such as age, gender disease history and disease related events, together with resources use. Based on these reasons, we put forward a new model named ‘Chronic disease discrete event microsimulation model’ and plan to demonstrate it in decision analysis of secondary prevention of ischemic stroke. The model should depict real word disease progression as closely as possible.

卫生体系的复杂性决定了卫生技术在现实环境中的效果评估需借助于数学模型。卫生决策常用的Markov状态转移模型因其无后效性假设在慢性病疾病进展过程中不成立而广受诟病；基于个体水平的Markov模型也存在不能有效地记录慢性疾病患者的疾病自然史中各种随时间变化的患者信息，不能考虑卫生服务资源利用等缺陷，导致弱化实际疾病进程的随机性和不确定性，忽略卫生服务利用时的多样性，使模型相对于疾病进程和卫生体系实际状况来说过于简化，不仅影响结果精确性，甚至可能对卫生决策产生误导。离散事件模拟模型克服了Markov模型的这些缺陷，模型通过内置仿真钟，灵活地记录所有发生的离散事件，同时允许考虑疾病相关重要危险因素和资源利用。因此本研究拟构建慢性疾病离散事件模拟模型，并用现有脑卒中二级预防数据进行实证，以证实模型的可行性，为慢性疾病决策分析提供参考依据。

目的：(1)构建用于缺血性脑卒中二级预防药物成本效果/效用评价的离散事件模拟模型；(2)基于离散事件模拟，对阿司匹林和氯吡格雷两种缺血性脑卒中二级预防用药进行成本效果/效用评价；(3) 探讨由于国家集中采购导致氯吡格雷药品价格大幅度下降对缺血性脑卒中二级预防药物成本效果/效用评价的影响。方法：(1)参考缺血性脑卒中预后过程和不同用药方案对疾病的影响，构建离散事件模拟基本框架并确定模型运行设定。(2)采用本课题组队列数据与文献资料对离散事件模拟运行所需的事件发生概率密度分布、成本值、效用值、贴现率进行设置，其中缺血性脑卒中复发的概率密度分布采用灵活参数生存模型获得。(3) 利用Treeage 软件建立模拟框架并设置模拟参数，通过微模拟过程获得两种药物的成本效果比、增量成本效果比、成本效用比和增量成本效用比等评价指标，通过敏感性分析来探讨参数的不确定性对结果的影响。(4)对氯吡格雷药品价格变化进行敏感性分析，探究氯吡格雷药品价格变化对缺血性脑卒中二级预防两种用药经济学评价结果的影响。结果：相较于 Markov 模型，离散事件模拟模型的模拟过程更贴近现实；离散事件模拟在设置过程中可以更灵活方便地考虑更多预 后事件和成本，使得模拟结果更加合理。药物经济学评价结果如下：(1).成本效果分析显示，阿司匹林组成本效果比低于氯吡格雷组(5670 元/年 VS 6204 元/年)，氯吡格雷相较阿司匹林的增量成本效果比为 77516 元/年。(2)成本效用分析显示，阿司匹林组成本效用比低于氯吡格雷组(9586 元/QALY VS 10228 元/QALY)，氯吡格雷相比阿司匹林的增量成本效用比为 32246 元/QALY。(3)旋风图提示，参数缺血性脑卒中复发直接医疗费用变化对增量成本效用比影响最大；一维线性敏感性分析和概率敏感性分析结果提示增量成本效用比均不会超过意愿支付阈值。结论：离散事件模拟模型在缺血性脑卒中药物经济学评价中相对于 Markov 模型具有较强优越性，适合于具有复杂预后和临床路径的疾病模拟过程的构建。由于氯吡格雷大幅降价，虽然氯吡格雷组的成本效用比仍略高于阿司匹林，但是氯吡格雷组增量成本效用比远小于意愿支付阈值，因此氯吡格雷相比阿司匹林，是更具经济的脑卒中二级预防方案。