不同经济发展水平城市社区"5+1"糖尿病分阶段达标管理模式推广应用

For diabetes prevention and control,the center of gravity lies in the community and the key is in management. But the community health service organizations in diabetes management are faced with so many problems as lacking of professional knowledge, lacking of long-term follow-up systems,lacking of regular complications screening and lacking of effective management assessment of quality evaluation system, etc. Based on our previous successful experience of diabetes management，we will format a Regional Medical Association composed by CDC, central hospital and community health service centers, pioneer "5 +1" Staged Diabetes Management model. According to the different level of regional economic development and the status quo of unbalanced medical resource, "5+1" management model is divided into three levels,namely, basic management, standard management and senior management. The aim of our study is to verify the feasibility and effectiveness of "5+1" model in urban communities with different levels of economic development, as well as to evaluate health economics indicators. The purpose of "5+1" model is patient-centered, results-oriented and data-supported. It is expected to improve community medical staff's service quality and the management level, and to improve the attainment rates of blood glucose, blood pressure and blood lipid. The model can also be used as a quality control system of community diabetes managemen and can provide a quantitative basis for government assessment of the primary chronic disease management efficiency.It is expected to provide the theory and practice reference to promote the reform of chronic disease management.

糖尿病防治的重心在社区，重点在管理。但目前社区卫生服务机构在糖尿病管理方面面临防治专业知识缺乏、缺乏长期随访机制和定期并发症评估、缺乏有效的管理质量考核体系等问题。本项目依托既往分阶段糖尿病管理的成功经验，组建由CDC+中心性综合医院+社区卫生服务中心组成的医联体, 首创"5+1"分阶段糖尿病达标管理模式，并针对不同区域存在经济发展水平及医疗资源不均衡这一问题将该模式分成基本管理、标准管理与高级管理三个层次，求证在不同经济发展水平城市社区中推广应用"5+1"管理模式的可行性与有效性，并进行卫生经济学评价。"5+1"管理模式的宗旨是"以患者为中心，以结果为导向，以数据为支撑",有望提高社区医护人员的业务素质和管理水平，提高患者血糖、血压、血脂达标率。该模式同样可以作为社区糖尿病管理的质量控制体系，为政府考核基层慢病管理效率提供量化依据，有望为推动全国的慢病管理改革提供理论与实践参考。

糖尿病防治的重心在社区，重点在管理。但目前社区卫生服务机构在糖尿病管理方面面临防治专业知识缺乏、缺乏长期随访机制和定期并发症评估、缺乏有效的管理质量考核体系等问题。. 本项分别选择来自不同经济发展水平的江苏南京、宁夏银川及山西晋中12个社区卫生服务中心的2450名2型糖尿病患者为研究对象，成功组建了由CDC+中心性综合医院+社区卫生服务中心组成的医联体, 首创“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式，建立了适合基层应用的“质量优先，兼顾数量与患者感受度”的社区糖尿病管理考核评价方法及质量控制体系，并针对不同区域存在经济发展水平及医疗资源不均衡这一问题采用分层管理，求证推广应用“5+1”模式的可行性与有效性，并进行卫生经济学评价。. 项目实施进展顺利，在理论与实践两个方面均取得显著的成效。项目结果显示，“5+1”糖尿病分阶段达标管理模式在不同经济发展水平的城市社区均可以显著提高患者就医依从性、提高患者血糖、血压、血脂达标率(管理组 vs对照组分别为：血糖59.3% vs 46.5%、血压31.2% vs 24.5%、血脂66.1% vs 43.8%，P均<0.001)、显著提高糖尿病并发症筛查率（管理组 vs 对照组分别为：尿微量白蛋白检测率36.0% vs 0.7%、足病筛查率78.3% vs 57.9%、眼底病变筛查率45.2% vs 38.5%、心电图检查率87.1% vs 42.7%，，P均<0.001）、提高阿司匹林使用率（管理组vs对照组为30.2% vs 25.1%，P<0.001）、提高基层糖尿病患者生存质量。成本—效果分析显示糖化血红蛋白每降低1%患者治疗用药费用增加34.2元，但总体医疗费用与直接医疗费用分别下降251.6元和116.5元，其主要原因是患者住院费用及购买非必要保健品费用显著下降（P＜0.01）。本项目同时获得了良好的社会效益，基层患者就诊满意度显著提高。. 因此，本项目创立的“5+1”模式具有很高的应用价值，值得在更广范围内推广应用，以提高广大社区医护人员的业务素质和管理水平，提高患者血糖、血压、血脂达标率。该模式同样可以作为社区糖尿病管理的质量控制体系，为政府考核基层慢病管理效率提供量化依据。